L’artrite psoriasica o psoriasi artropatica (AP o PsA) è molto eterogenea nella tipologia di presentazione, nel decorso e rispetto alle articolazioni colpite.
I pazienti spesso all’inizio presentano un coinvolgimento delle articolazioni delle dita, entesiti (infiammazioni che colpiscono l’entesi, ovvero l’intersezione dei muscoli sulle ossa), un possibile interessamento della colonna vertebrale.
Nella maggior parte dei casi la psoriasi precede di qualche anno la patologia articolare. In una fase precoce la PsA non causa alterazioni strutturali visibili radiograficamente. Ma il coinvolgimento delle entesi è rilevabile tramite risonanza magnetica e/o ecografia.1 Ecco perché indagini precoci di questo tipo sono estremamente utili.
Le persone con psoriasi dovrebbero riferire i sintomi di artrite psoriasica (dolore e gonfiore alle articolazioni, mal di schiena cronico soprattutto a livello lombare, interessamento ungueale che non va confuso con delle onicomicosi) al loro medico il più presto possibile.
Ritardi diagnostici, oltre a non consentire di agire immediatamente sulla progressione della malattia, possono condizionare anche la risposta al trattamento e influire negativamente sulla qualità della vita del paziente.
Marina Venturini
L’artropatia psoriasica (acronimo inglese PsA) si manifesta, soprattutto all’esordio, con pochi segni e sintomi ad andamento non costante nel tempo, alternando fasi acute di malattia (comparsa improvvisa di edema articolare, dattilite, ecc) con fasi croniche in cui il solo sintomo può essere un dolore cronico che spesso può essere confuso con altre cause di dolore cronico (dolore meccanico, artrosi, ecc) o essere sottovalutato dal paziente psoriasico che pertanto non lo riferisce al dermatologo.
In primis pertanto è bene considerare che, sebbene la PsA possa presentarsi potenzialmente in tutti i pazienti affetti da psoriasi, esiste una tipologia di paziente più a rischio di svilupparla e che presenta le seguenti caratteristiche cliniche:
familiarità per PsA o per psoriasi
presenza di onicopatia psoriasica (ovvero alterazioni delle unghie tipiche della psoriasi quali pitting ungueali, fragilità ungueale, leuconichia, ipercheratosi subungueali, onicolisi, emorragie a scheggia del letto ungueale)
psoriasi del cuoio capelluto
psoriasi dei genitali e/o del solco intergluteo
Pertanto, prima di qualsiasi accertamento laboratoristico o strumentale, è di fondamentale importanza la valutazione clinica da parte del dermatologo al fine di cogliere precocemente i segni e sintomi di malattia, quali dolore articolare, dattilite, entesite, che devono essere ricercati e indagati particolarmente nei pazienti a rischio che presentano le caratteristiche suddette.
Una volta individuato il paziente a rischio, sarà il dermatologo a consigliargli gli opportuni approfondimenti diagnostici del caso per giungere alla diagnosi conclusiva, quali:
Ci sono esami ematochimici utili per la valutazione dello stato infiammatorio generale (sebbene non esclusivamente diagnostici per PsA poiché possono essere alterati anche in corso di altre malattie, ma possono aiutare nell’esclusione di altre forme di artriti) quali:
Gli esami radiografici delle articolazioni coinvolte sia nelle forme periferiche che assiali di artrite psoriasica (es. Rx mani, Rx piedi, Rx rachide ecc) permettono di evidenziare la presenza di alterazioni articolari (erosioni, proliferazioni ossee, acro- osteolisi, anchilosi) prodotte dall’infiammazione cronica delle articolazioni.
Questi segni radiografici sono caratteristici non delle forme precoci di PsA, ma delle forme già presenti da anni che hanno già prodotto consistente danno articolare.
L’ecografia articolare delle articolazioni periferiche coinvolte è una metodica diagnostica totalmente non-invasiva, altamente sensibile ai segni di infiammazione articolare/entesiti che nelle fasi precoci di PsA possono sfuggire alla valutazione radiografica.
La risonanza magnetica delle articolazioni coinvolte è opportuna qualora gli accertamenti strumentali precedenti (radiografia articolare, ecografia articolare) non siano diagnostici e permanga il sospetto di PsA. Tale indagine può infatti fornire una valutazione più dettagliata delle alterazioni articolari.
Per la diagnosi dell’artrite psoriasica, le varie linee guida raccomandano di seguire i criteri di classificazione dell’artrite psoriasica definiti dal gruppo di studio CASPAR (ClASsification Criteria for Psoriatic ARthritis) e le raccomandazioni del Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) e dell’American Academy of Dermatology Association (AAD).
Tali criteri prevedono di stabilire la manifestazione prevalente per definire diversi scenari:
Scenario 1
predominanza di artrite periferica
Scenario 2
predominanza di spondilite psoriasica (sacro-ileite e/o spondilite), con o senza artrite periferica
Scenario 3
predominanza di entesite (infiammazione ai siti d’inserzione dei tendini, legamenti o capsule articolari)
Scenario 4
predominanza di dattilite (tumefazione uniforme di una o più dita delle mani o dei piedi comunemente detta “dito a salsicciotto”)
Scenario 5
predominanza di psoriasi cutanea e/o ungueale
Tali scenari possono mutare nel tempo e/o associarsi tra loro.6
VISITE PER ARTRITE PSORIASICA: L’IMPORTANZA DEL RAPPORTO CON IL MEDICOConvivere con una condizione cronica come l’artrite psoriasica (AP) fa sì che il medico non sia una persona da vedere solo in caso di un raffreddore occasionale. Si finisce con lo sviluppare un rapporto a lungo termine e, come in tutte le relazioni, serve un impegno da entrambe le parti per farlo funzionare.
I consulti medici non saranno mai divertenti come lo può essere uscire con la migliore amica o il migliore amico, ma intendersi con il proprio medico è altrettanto importante. Infatti, l’importanza di un solido rapporto medico-paziente è scientificamente dimostrata. Secondo uno studio, avere buoni rapporti con un medico fa davvero la differenza per quanto riguarda gli esiti per la salute.2,3
Il tuo medico potrebbe essere la persona più gentile, più brillante e meritevole del premio Nobel in circolazione, ma ha comunque bisogno di un po’ di collaborazione da parte tua. Perciò, prima di ogni appuntamento, dedica il tempo necessario ai “compiti a casa”.
Sappiamo tutti che i sintomi dell’artrite psoriasica possono variare. Fornisci perciò al medico il quadro completo, cerca di monitorare le variazioni nei sintomi e nello stile di vita.
Tieni un diario o usa un’app apposita per aiutare il medico a individuare gli schemi ricorrenti e i fattori scatenanti delle riacutizzazioni, in modo da prevenire le future riacutizzazioni prima che si presentino. Può esserti utile anche il SINTRACK con il test PEST.
Un altro ottimo consiglio è quello di tenere un elenco di domande per il medico sempre aggiornato. Prova a metterle in ordine di priorità.
Allo stesso modo, non dimenticare di portare con te un blocco per appunti su cui annotare le indicazioni del medico. E per avere un po’ di supporto, fatti accompagnare da un amico o un familiare. I medici possono condividere una quantità enorme di informazioni, in particolare durante le prime visite dopo la diagnosi.
IL DIALOGO TRA MEDICO E PAZIENTE CON ARTRITE PSORIASICAAnche se tutti sanno che possono parlare in tutta onestà con il medico, la realtà è un po’ diversa. Secondo uno studio condotto negli Stati Uniti, il 30% delle donne e il 23% degli uomini ha detto al proprio medico bugie innocenti o ha omesso delle informazioni.4
Sebbene l’idea di discutere con il medico di un determinato sintomo o questione possa farti sentire a disagio, ricorda che il medico ha probabilmente consigliato molte volte altri pazienti con lo spesso problema. Avere a che fare con le stranezze del corpo umano è letteralmente il suo lavoro! Anche se il problema che hai è nuovo per lui, un medico compassionevole ti prenderà sul serio e cercherà di trovare una soluzione.
E i medici? I medici affermano che a volte tendono a ridurre al minimo le informazioni o a fornire spiegazioni molto semplificate perché non vogliono confondere i pazienti o dare false speranze.5 Se pensi che il medico ti stia trattando con i guanti, spiegagli che non è necessario.
Perciò, affinché la tua voce abbia un certo peso nel rapporto con il medico, fai le tue ricerche, prendi nota di qualsiasi consiglio e comunica in modo sincero. Dopo tutto, bisogna essere in due e siete entrambi coinvolti!
Fonti
1. Altomare GF et al. Psoriasi: Linee guida e raccomandazioni SIDeMaST. In: Linee guida e raccomandazioni SIDeMaST. Pacini ed. 2011 - pp. 29-56.
2. Comunicato stampa del Massachusetts General Hospital “Study confirms impact of clinician-patient relationship on health outcomes”. Pubblicato: 09/04/2014 Ultimo accesso: 29/04/2016. http://www.massgeneral.org/about/pressrelease.aspx?id=1691.
3. Kelley JM et al. The Influence of the Patient-Clinician Relationship on Healthcare Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One 2014; 9(4): e94207.
4. Sito web “Zocdoc” – New Zocdoc study reveals women are more likely than men to lie to doctors. 10/11/2015. Ultimo accesso: 29/04/2016 https:// www.zocdoc.com/about/news/new-zocdoc-study-reveals-women-are-more-likely-than-men-to-lie-to-doctors.
5. Palmieri JJ et al. Lies in the doctor-patient relationship. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009; 11(4): 163-8.
6. Gruppo di lavoro multidisciplinare in reumatologia e dermatologia Regione Emilia-Romagna. Trattamento sistemico dell’Artrite Psoriasica nell’adulto, con particolare riferimento ai farmaci biologici. Linee guida terapeutiche n. 7, Aggiornamento Gennaio 2016. Assessorato alla Sanità e alle Politiche Sociali e per l’Integrazione Regione Emilia Romagna.
Se ricevere la diagnosi di artrite psoriasica (AP) fosse un gioco, direi che ho ottenuto il massimo dei punti quando ho chiamato a casa per dare la notizia ai miei genitori mentre viaggiavo su un autobus urbano. Potrei affermare: “Non so perché non ho aspettato di essere a casa, in un posto tranquillo, e di avere avuto un po’ di tempo per pensare a come dare la notizia”, ma sarebbe una bugia colossale. Ho avuto questa conversazione con mia mamma mentre ero su un autobus rumoroso di Philadelphia perché la malattia psoriasica non è un argomento nuovo per lei. Io e lei abbiamo un rapporto stranamente speculare (o, a seconda del punto di vista, tristemente speculare) con questa malattia. Fa parte di ciò che siamo, non possiamo nasconderci da questo aspetto; è presente tutti i giorni della nostra vita ed è stato così da quando entrambe eravamo piccole.
Mia mamma aveva 5 anni quando le è stata diagnosticata la psoriasi negli anni Cinquanta. Allora ricevere una terapia a base di arsenico o essere spalmati con catrame di carbone ed esporsi al sole erano trattamenti accettati, e mia mamma aveva la psoriasi su quasi tutto il corpo. Non voglio parlare per lei, ma so che si vergognava e si sentiva tradita dalla sua pelle, per dirla in modo elegante. Quando i miei genitori hanno deciso di avere figli, mia mamma ha chiesto al medico che cosa poteva fare per impedire di trasmettermi questa malattia ed è rimasta sconvolta dallo scoprire che non poteva fare nulla. Ha sfidato la sorte e io non potrei esserne più felice.
Nei primi anni Novanta avevo 6 anni quando mi è stata fatta la diagnosi; non ho provato vergogna fino alle scuole medie quando, con l’avvento della messaggistica istantanea, un compagno di classe ha inviato un messaggio anonimo in cui chiedeva se avevo ancora “quella schifezza dietro l’orecchio”. Negli anni seguenti, con quelle brutte chiazze sui piedi, le persone mi avrebbero chiesto se mi fossi ustionata in modo grave o non si sarebbero sedute accanto a me in metropolitana, ma invece di sentirmi in imbarazzo, mi sforzavo di trovare il lato positivo della situazione: “Evvai! Ho un posto tutto per me!” Essendo una persona piena di avversione verso se stessa su tutti gli altri fronti, ho deciso che non mi sarei fatta infastidire da una cosa sola, ovvero dalla psoriasi; come avrei potuto quando il mio caso era talmente ridicolo rispetto a quello di mia mamma?
Sono cresciuta parlando della mia pelle e di quella di mia mamma e di tutto quello che non andava nella pelle degli altri. Fino ai 25 anni circa, non sapevo nemmeno che la malattia psoriasica potesse colpire qualcosa di diverso dalla pelle. È vero, la mia anca destra era sempre dolente, ma pensavo che lo fosse a causa del peso. Certo, mi sentivo stanca tutto il tempo, ma pensavo che lo fossi perché ero depressa.
“Scommetto che hai l’artrite psoriasica”
“Cosa ha detto il dottore?”
“Be’, ho l’artrite, sono solo sollevata di sapere cosa sta succedendo”
L’unica cosa che non potevo ignorare era il motivo per cui le dita della mano sinistra continuavano a gonfiarsi. E quando l’ho accennato a mia mamma durante un weekend che ho trascorso a casa, lei ha aggrottato la fronte e ha detto: “Scommetto che hai l’artrite psoriasica”. Ho aggrottato la fronte e fatto roteare gli occhi (anche se, ad essere onesta, lo faccio in media ogni 8 minuti) e l’ho ignorata.
Proviamo entrambe una certa avversione per i medici, ma ha insistito perché vedessi un reumatologo, e in risposta ho continuato ad aggrottare la fronte e a far roteare gli occhi.
Siamo andate avanti così per un anno.
Si può quindi immaginare il mio shock quando sono andata dal reumatologo e ho scoperto che sì, sembrava proprio che avessi la AP, considerati i sintomi e l’anamnesi familiare, e lo sapevo che fosse coinvolta l’articolazione dell’anca e che forse quello era il motivo per cui continuava a farmi una male incredibile? Be’, no, non lo sapevo. Quella notizia è stata, in effetti, un vero e proprio shock. Quasi una novità. Una divertente svolta di un problema familiare.
Ed è per questo che ho chiamato mia mamma dall’autobus, sulla via verso casa dall’ospedale. “Cosa ha detto il dottore?” ... “Be’, ho l’artrite, sono solo sollevata di sapere cosa sta succedendo”. Mi ha tempestata di domande, ma ci sono volute alcune settimane prima che ammettesse che si sentiva in colpa, come se fosse stata lei a farmi questo.
Le ho detto (e continuo a farlo) che è assurdo pensarla in questo modo. È solo qualcosa che accade: i geni sono i geni! Seguo il trattamento e sto bene, potrebbe essere molto, molto peggio! Lei mi ricorda che non è una gara. Il medico mi ricorda che mi è concesso sentirmi frustrata.
Nonostante il fatto che il mio coinvolgimento articolare sia peggiore rispetto a quello di mia mamma, penso di avere avuto il finale migliore. Sono stata cresciuta da una persona capace di rendere la psoriasi un aspetto normale della vita di tutti i giorni, quando per la maggior parte della gente inizia come un qualcosa di imbarazzante, doloroso e terrificante. Ho la fortuna di aver imparato dalla migliore a perorare la mia causa, quando alla fine trovo un modo per farlo.
Lo sapevi che l’artrite psoriasica fa parte della malattia psoriasica?
Fonti
1. The Arthritis Foundation: Psoriatic Arthritis. Consultabile all’indirizzo: http://www.arthritis.org/about-arthritis/types/psoriatic-arthritis/ [ultimo accesso: aprile 2016]
2. https://www.alomar.it/pubblicazioni/ArtritePsoriasica.pdf
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