Nel valutare la gravità della psoriasi bisognerà considerare sia gli indici di classificazione clinica, sia il grado di impatto psicologico, sulla qualità della vita e sulle relazioni sociali e intime.
Luisa Di Costanzo
La psoriasi può manifestarsi con estensione, intensità e forme variabili. Una volta formulata la diagnosi di psoriasi, il dermatologo in genere cerca di valutare la gravità di malattia attraverso indici specifici per poi stabilire la tipologia di terapia più idonea. Tra gli indici più utilizzati e riconosciuti troviamo:
Psoriasis Global Assessment (PGA), che con un punteggio da 0 a 5 permette di valutare l’intensità del rossore, dell’ispessimento e del rilievo della pelle.
Body Surface Area (BSA) misura l’estensione della psoriasi, calcolando la percentuale della superficie cutanea colpita.
Psoriasis Area Severity Index (PASI) consiste in una scala che stima eritema, indurimento e squame della pelle, tenendo conto anche dell’estensione misurata col BSA. Oltre che per la valutazione iniziale e per la diagnosi, l’indice PASI viene utilizzato anche per misurare la percentuale di risposta ai trattamenti. Il punteggio va da 0 a 72, in cui un valore di PASI inferiore a 10 indica una psoriasi lieve, un valore da 10 a 20 moderata e moderata-grave, oltre 20 grave. Quest’indice presenta tuttavia svariati limiti: non distingue tra differenti pattern di distribuzione delle lesioni, non permette di valutare differenti sottotipi clinici, riflette di fatto un giudizio soggettivo e perde di sensibilità nelle forme meno estese.
L’esigenza di meglio “definire” un concetto di gravità che tenga conto anche dell’impatto sulla qualità di vita della persona affetta da psoriasi, ha portato a un sistema che combini la valutazione clinica e la valutazione del grado di disabilità sociale e psicologico, misurato attraverso il Dermatology Life Quality Index (DLQI).
Il DLQI è un questionario con 10 domande usato per differenti malattie cutanee che, utilizzato in combinazione con la valutazione clinica (PASI e BSA), consente di esprimere la gravità dell’impatto della psoriasi sulla qualità di vita del paziente.
Marina Venturini
La malattia psoriasica è caratterizzata da uno spettro variegato di varianti che comprendono forme di gravità variabile quali forme lievi, moderate e gravi. Tale scala di gravità viene definita dal dermatologo in base a specifici parametri (PASI, BSA, PGA, DLQI), che valutano estensione, grado di infiammazione delle lesioni e alterazioni della qualità di vita del paziente che la malattia psoriasica comporta.
Le forme definite lievi (PASI assoluto <5, BSA <10%) sono forme che generalmente si manifestano con poche lesioni psoriasiche di piccole dimensioni, scarsamente infiammate (limitato eritema, limitata infiltrazione e limitata desquamazione).
Tra le forme lievi esiste la cosiddetta “psoriasi minima”, nella quale le lesioni psoriasiche risultano appena accennate (ad esempio lieve desquamazione del cuoio capelluto, pitting ungueale) tanto che talora formulare la diagnosi di psoriasi risulta difficile anche allo specialista dermatologo poiché il quadro è molto sfumato.
Le forme classiche di psoriasi lieve possono invece essere facilmente controllate dall’applicazione di emollienti oppure di specifici trattamenti topici anti-psoriasici (ad esempio creme, unguenti, lozioni o emulsioni a base di derivati della vitamina D associati o meno a corticosteroidi).
Anche la fototerapia (ad esempio UVB a banda stretta) in modalità total body (cabine) o locale (pannelli per il trattamento di specifiche aree corporee, es. mani e piedi) possono essere una strategia terapeutica efficace e ben tollerata per la psoriasi lieve.
È pur vero che talora, sebbene una psoriasi sia definita lieve secondo i parametri convenzionali (PASI, BSA), può tuttavia presentarsi in particolari aree critiche:
La presenza di psoriasi in tali sedi critiche, se poco responsive a trattamenti topici o fototerapia, può giustificare il ricorso a terapie antipsoriasiche sistemiche o biologiche anche nelle forme che verrebbero considerate lievi perché poco estese o con bassi valori di PASI, poiché va considerato che l’impatto del coinvolgimento di tali aree sulla qualità di vita del paziente è spesso invalidante.
All’altro estremo dello spettro di gravità della malattia psoriasica si pongono le forme di psoriasi grave (PASI >20, BSA >25) che comprendono la psoriasi pustolosa generalizzata o la psoriasi eritrodermica, entrambe rare ma che necessitano di ospedalizzazione per l’importante compromissione generale che le caratterizza.
La psoriasi pustolosa generalizzata di von Zumbush è la forma più grave di psoriasi pustolosa, caratterizzata dalla comparsa acuta di lesioni pustolose diffuse su tutto il mantello cutaneo.
Le lesioni inizialmente si presentano come chiazze/placche eritematose poco infiltrate sul cui margine si evidenziano numerose piccole pustole superficiali di 1-2 mm che tendono a confluire in pustole di dimensioni maggiori fino a formare dei veri e propri “laghi” di pus.
Tali lesioni tendono a presentarsi in gittate successive fino al completo coinvolgimento di tutta la superficie cutanea. Tale forma necessita di ospedalizzazione poiché si associa a una grave compromissione generale dello stato del paziente con comparsa di febbre elevata, brividi, malessere generale, fino a squilibrio elettrolitico e ipoalbuminemia.
La psoriasi eritodermica è un’altra variante grave e rara di psoriasi che si caratterizza per la comparsa in tempi rapidi di eritema, talora tendente al violaceo, diffuso su tutta la superficie cutanea che appare anche lucida, con una desquamazione fine sovrapposta frammista a lesioni crostose o microragadi, associata alla sensazione di bruciore cutaneo e/o prurito. Caratteristicamente anche le unghie sono colpite e si possono presentare ispessite o giallastre fino a completo distacco dell’unghia (onicolisi). Tale forma è accompagnata inoltre a molteplici segni e sintomi di interessamento generale che necessitano di ospedalizzare il paziente, quali febbre, brividi, astenia, linfoadenopatia (ingrossamento dei linfonodi), dolori muscolari e articolari.
La diffusa desquamazione e dispersione proteica portano spesso a squilibrio idroelettrolitico, ipoalbuminenia, disidratazione, nonché rischio di sovrainfezioni batteriche generalizzate fino allo shock settico. Tale forma può insorgere in modo acuto e spontaneo oppure essere innescata dall’assunzione di determinati farmaci o dalla brusca interruzione di terapie con corticosteroidi sistemici, da infezioni acute o essere l’evoluzione di altre forme gravi di psoriasi non adeguatamente trattate come la psoriasi pustolosa generalizzata o altre forme di psoriasi estese.
Il trattamento di tali forme gravi di psoriasi si avvale di farmaci antipsoriasici sistemici o farmaci biologici (in monoterapia o in associazione), la cui scelta è determinata dalla gravità del quadro clinico (cutaneo e generale) e dalla tollerabilità del paziente in base alle comorbilità associate (già esistenti o subentranti).
Fonti
1. Naldi L et al. Gestione clinica della Psoriasi per il medico di medicina generale e lo specialista ambulatoriale. Pacini ed. 2016.
2. Altomare GF et al. Psoriasi: Linee guida e raccomandazioni SIDeMaST. In: Linee guida e raccomandazioni SIDeMaST. Pacini ed. 2011 - pp. 29-56.
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